Prof. dr hab. med. Waldemar Halota ("Wirusowa bomba zegarowa")

Odkrycie w 1989 roku wirusa HCV było podstawowym krokiem do poznania jego roli w patogenezie zapalenia wątroby. Wcześniej, gdy nie było takich możliwości diagnostycznych, na istnienie nieznanego wirusa wskazywały eksperymenty na zwierzętach, a zwłaszcza obserwacje kliniczne. Wynikało z nich, że poza wirusowymi zapaleniami wątroby typu A i B istnieje podobna do nich choroba, której nie wykrywają testy diagnostyczne. Grupa wirusowych zapaleń wątroby typu nie-A, nie-B gromadziła często chorych, którzy wcześniej otrzymywali przetoczenia krwi, stąd sądzono, że nieznany wirus wywołuje potransfuzyjne zapalenie wątroby.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej swoistych testów diagnostycznych pozwoliło na poznanie istoty zagrożeń ze strony HCV oraz dróg jego przenoszenia. Badania przesiewowe prowadzone wśród kandydatów na dawców krwi prawie zupełnie wyeliminowały ryzyko zakażeń potransfuzyjnych po 1993 roku.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za jedno z największych światowych zagrożeń epidemiologicznych. Ze względu na wieloletni bezobjawowy przebieg zakażenia HCV chorobę określono mianem „wirusowej bomby zegarowej”. HCV jest odpowiedzialny za 40% wszystkich przypadków przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby na świecie. Ogółem szacuje się, że na świecie zakażonych zostało 3% populacji, a w Polsce ponad 700 tysięcy osób.

Jak dochodzi do zakażenia HCV?

Dominującą drogą transmisji HCV są zakażenia krwiopochodne, do których dochodzi po przekazaniu nawet niewielkich objętości zakażonej krwi osobie niezakażonej. Wskazuje się, że szczególnie często dochodzi do nich w wyniku zabiegów medycznych, zwłaszcza takich jak zastrzyk czy pobranie krwi. Ryzyko ze strony drobnych zabiegów jest powszechnie lekceważone przez pracowników ochrony zdrowia. Ta droga zakażenia HCV charakteryzuje też endemie wśród narkomanów dożylnych w związku z używaniem wspólnych strzykawek i igieł. W Polsce zakażenie HCV w tej grupie szacuje się na 60–90%. Wysokie odsetki zakażeń wirusem HCV występują też wśród osób hemodializowanych (oddziały „sztucznej nerki”), aczkolwiek zmniejszają się systematycznie w ostatnich latach (do około 10%). Odrębną grupą wysokiego ryzyka omawianych zakażeń są osadzeni w zakładach karnych. Nie można także marginalizować ryzyka związanego z zabiegami upiększającymi (tatuaże, kolczykowanie itp.), mimo że ich liczba jest nieporównywalnie mniejsza od liczby wykonywanych codziennie zabiegów medycznych. Znacznie mniejsze ryzyko transmisji HCV istnieje w przypadkach zakażenia pionowego (z matki na dziecko) i drogą seksualną; nie przekracza kilku procent. Zakażona matka może karmić dziecko piersią. Nie wykluczono jednoznacznie ryzyka zakażenia HCV na drodze codziennych kontaktów (zakażenia horyzontalne).

Charakterystyka kliniczna

Jak wspomniano, typową cechą zakażenia HCV jest jego bezobjawowy przebieg, trwający niekiedy wiele lat. We wczesnym okresie ujawnia się ono wyjątkowo, stąd bez badań przesiewowych znakomita większość zakażonych dowie się o chorobie dopiero na etapie marskości wątroby, kiedy leczenie farmakologiczne jest ograniczone. Z tego powodu wcześniejsza wiedza o zakażeniu HCV ma decydujące znaczenie. Z praktyki klinicznej wynika, że obecnie najczęściej rozpoznaje się bezobjawowe zakażenie HCV przypadkowo, w czasie badań wykonywanych z różnorodnych przyczyn lub poszukiwania przyczyn podwyższonej aktywności aminotransferaz, a też w ramach badań przesiewowych prowadzonych przez stacje krwiodawstwa. Niekiedy u zakażonych HCV występują objawy mało swoiste dla choroby wątroby, co również nie ułatwia postawienia trafnej diagnozy. Należą do nich na przykład długotrwałe zmęczenie, apatia, stany depresyjne czy objawy grypopodobne. Czasami zakażeniu towarzyszą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Odrębnym problemem są tak zwane pozawątrobowe objawy zakażenia HCV, wśród których na plan pierwszy wysuwa się krioglobulinemia. W przypadku wystąpienia marskości wątroby poważnym powikłaniem mogą być krwotoki z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze. W tej grupie chorych nierzadko dochodzi do procesu nowotworowego w wątrobie.

Diagnozowanie zakażenia

Podstawową metodą rozpoznania zakażenia HCV jest wykrycie przeciwciał anty-HCV, które są odpowiedzią organizmu na obecność wirusa. Jest to metoda wstępna, gdyż nie przesądza o czynnym zakażeniu (przeciwciała mogą być jego pozostałością). Stosuje się tu powszechnie tak zwane testy immunoenzymatyczne, które są stosunkowo niedrogie i szeroko dostępne. Bardziej miarodajnym testem jest oznaczanie kwasów nukleinowych wirusa za pomocą techniki PCR (polimerazowej reakcji łańcuchowej), gdyż dodatni wynik jest dowodem trwającego zakażenia. Tą techniką oznaczamy też ilość cząstek HCV we krwi, czyli wielkość wiremii. Innym ważnym badaniem wirusologicznym jest genotypowanie HCV. Oznaczanie genotypu wirusa jest niezbędne dla ustalenia czasu terapii oraz prognozowania jej skuteczności.

Aspekty terapeutyczne

Istnieją coraz bardziej skuteczne metody leczenia wzw C. Jednak nie każdy zakażony HCV wymaga leczenia. Najczęściej o kwalifikacji do terapii przesądzają wyniki badań wirusologicznych, aktywności aminotransferaz, a zwłaszcza zaawansowanie choroby wątroby w ocenie mikroskopowej wycinka narządu, pobranego drogą przezskórnego nakłucia (biopsja wątroby). Niekiedy wynik badania morfologicznego wątroby jest zastępowany wynikiem badań elastograficznych (Fibroscan lub inne).

Przebieg kliniczny zakażenia HCV składa się w istocie z następujących po sobie etapów:

  • ostre wzw C (rzadko);
  • przewlekłe zapalenie wątroby (dotyczy około 80%);
  • marskość wątroby (występuje po kilkunastu latach lub później od zakażenia HCV u około 20% osób przewlekle zakażonych);
  • rak wątrobowokomórkowy (ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania marskości wątroby).
  • autor: prof. dr hab. Waldemar Halota
    Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy, Przewodniczący Polskiej Grupy Ekspertów HCV