Prof. dr hab. Robert Flisiak ("Epidemiologia zakażeń HCV w Polsce")

Występowanie

Szacunkowa liczba zakażonych HCV sięga na świecie 170–190 mln ludzi, czyli około 3% całej populacji ludzkiej. Corocznie zakażeniu ulega około 3–4 mln osób [1]. Wyniki przeprowadzonych ostatnio dwóch dużych badań (odpowiednio 18 233 i 4 822 uczestników) dowiodły, że przeciwciała anty-HCV wskazujące na kontakt w przeszłości z wirusem mogą być wykrywane nawet u 0,9–1,9% mieszkańców Polski. W tej grupie aktywne zakażenie charakteryzujące się namnażaniem wirusa (obecność we krwi HCV RNA), które może prowadzić do marskości i raka wątroby, stwierdza się u 0,6% populacji, co oznacza około 200 tys. Polaków. Spośród tych osób zaledwie około 30 tys. zostało dotychczas zdiagnozowanych i leczonych [2, 3]. Liczba nowych zachorowań rejestrowanych przez Państwowy Zakład Higieny wzrosła z 1064 przypadków w roku 1997 do 2632 odnotowanych w roku 2013 [4]. Należy jednak pamiętać, że liczba osób corocznie zakażanych jest wyższa i trudna do oszacowania. Jest to następstwem zwykle bezobjawowego przebiegu ostrej fazy zakażenia oraz utrudniającą rozpoznanie okresową normalizacją aktywności aminotransferaz nawet u osób z przewlekłym aktywnym zakażeniem HCV.

Genotypy

Ustalenie genotypów ma znaczenie ze względu na przewidywanie skuteczności terapii, która u zakażonych genotypem 1 wynosi 40–50%, a genotypami 2 i 3 sięga 80–90% mimo krótszego o połowę czasu leczenia. Na świecie dominują zakażenia genotypem 1, a w następnej kolejności 2 i 3 HCV. Genotypy 4, 5 i 6 występują przede wszystkim w Afryce i Azji. W USA i w większości krajów europejskich genotyp 1 stwierdza się u około 75% zakażonych HCV, a resztę stanowią genotypy 2 i 3 [1]. Przeprowadzona ostatnio wieloośrodkowa analiza obejmująca 14 651 chorych diagnozowanych w latach 2003–2012, przeprowadzona w 22 polskich ośrodkach leczących chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, umożliwiła właściwą ocenę rozkładu genotypów HCV w Polsce. Stwierdzono zdecydowaną dominację genotypu 1, który występował u 79% badanych, gdy tymczasem genotyp 3 u 14%, a 4 u 5%. Genotypy 2 i 6 występowały sporadycznie, a genotyp 5 nie był nigdy zidentyfikowany. Możliwa do przeprowadzenia u 1411 chorych analiza subgenotypów w zakażeniach genotypem 1 wykazała zdecydowaną dominację 1b, który stwierdzano u 98% badanych. Na przestrzeni 10 lat częstość zakażeń genotypem 1 w Polsce wykazywała tendencję wzrostową z 72% do 86%. Jednocześnie obserwowano zróżnicowanie geograficzne polegające na najwyższej częstości występowania genotypu 1 w województwie łódzkim (89%) i śląskim (87%) przy jednoczesnym najrzadszym na Podlasiu (68%) i Mazurach (62%). Jednocześnie w Polsce północno-wschodniej odnotowano najwyższą częstość występowania zakażeń genotypem 3 (23–28%) [5, 6].

Drogi zakażenia

Rezerwuarem HCV jest człowiek. Często precyzyjne ustalenie źródła i momentu zakażenia HCV jest trudne, a nawet niemożliwe. Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku kontaktu z krwią, preparatami krwiopochodnymi oraz zanieczyszczonymi narzędziami chirurgicznymi lub stomatologicznymi. W Polsce blisko 27% osób uległo zakażeniu HCV w wyniku transfuzji krwi przed rokiem 1992, kiedy to wprowadzono rutynowe badania przesiewowe krwiodawców. Pomimo wprowadzenia procedur zapobiegających zakażeniom tą drogą dalsze 7% mogło ulec zakażeniu podczas transfuzji krwi po roku 1993. Według innych badań procedury chirurgiczne, niezależnie od ewentualnego przetaczania krwi mogą być przyczyną 40–70% zakażeń HCV. W najnowszym badaniu Polskiej Grupy Ekspertów HCV zidentyfikowano jako statystycznie istotne czynniki ryzyka zakażenia: częste hospitalizacje, transfuzje krwi przed rokiem 1992 oraz przyjmowanie dożylnych narkotyków [2].

Mówiąc o przenoszeniu zakażeń przez zanieczyszczone narzędzia należy wspomnieć o tatuażach i akupunkturze wykonywanych w niewłaściwych warunkach, jako poważnym źródle zakażenia.

Stosowanie dożylnych środków narkotycznych jest przyczyną blisko 9% wszystkich zakażeń HCV w Polsce. Są one rozpoznawane u około 70% osób stosujących dożylne narkotyki. Obserwowane często w tej populacji współzakażenie HIV przyspiesza rozwój marskości wątroby, a u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko przeniesienia zakażenia HCV na dziecko. Ryzyko zakażenia drogą seksualną jest minimalne, ale nie można go wykluczyć zwłaszcza u osób często zmieniających partnerów. Według różnych badań u osób pozostających przez wiele lat w związku z zakażonym partnerem ryzyko zakażenia HCV wynosi od 0,04% do 1,5% rocznie.

Zwiększone ryzyko zakażenia HCV dotyczy osób poddawanych częstym hospitalizacjom, zwłaszcza jeżeli jest to związane z hemodializami. Zagrożenie w tej populacji chorych uległo znaczącemu zmniejszeniu dzięki wprowadzeniu odpowiednich procedur epidemiologicznych. Wśród aktualnie diagnozowanych zakażeń HCV zaledwie 2% nastąpiło w wyniku hemodializy. Jednak problem ten jest ważny, gdyż dotyczy zwykle chorych oczekujących na przeszczep nerki, z ograniczeniami terapii anty-HCV.

Piśmiennictwo

  • Cornberg M, Razavi HA, Alberti A i wsp. A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Europe, Canada and Israel. Liver International; Special issue: The global health burden of hepatitis C virus infection. 31, s2: 30–60, 2011.
  • Flisiak R, Halota W, Horban A i wsp. Prevalence and risk factors of HCV infection in Poland. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1213–1217.
  • Godzik P, Kołakowska A, Madalinski K i wsp. Rozpowszechnienie przeciwciał anty-HCV wśród osób dorosłych w Polsce – wyniki badania przekrojowego w populacji ogólnej. Przegl Epidemiol 2012; 66:575–80.
  • Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Państwowy Zakład Higieny. 1997–2013.
  • Panasiuk A, Flisiak R, Mozer-Lisewska I i wsp. Distribution of HCV genotypes in Poland. Przeg Epidemiol (Epidemiol Rev) 2013; 67, 1: 11–16.
  • Flisiak R. Sytuacja epidemiologiczna zakażeń HCV w Polsce. Medical Science Review – Hepatologia 2013; 13: 45–49.
  • autor: prof. dr hab. Robert Flisiak
    Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku